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担保人         (写明名称、住所地等基本情况)
被担保人        (写明名称、住所地等基本情况)
应被担保人       的要求,     (担保人)为其“               ”轮      年   月    日      事故设立海事赔偿责任限制基金提供担保。担保金额为              法院(   ) 海法限字第    号民事裁定书所确定的基金数额          (写明货币种类及金额)及在基金设立期间的利息。      (担保人)保证在贵院分配该笔基金时,按贵院通知, 将上述款项一次性汇入指定帐户。
 
 
此致
中华人民共和国     海事法院
 
 
                                         担保人         (盖章)
                                     法定代表人          (签字)
                                            年    月     日
 
 
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